산재보험 진료비 인정범위

산재보험 진료비 인정범위

 

            ◉ 「산업재해보상보험법 시행규칙」 ‘제3절 요양급여의 범위 등 제10조(요양급여의 범위 및 비용)’에 따라 「국민건강보험법」 제39조제2항 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」, 같은 법 제42조제4항, 같은 법 제44조 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준, 같은 법 제46조제2항 및 같은 법 시행규칙 제18조에 따른 기준(이하 "건강보험 요양급여기준"이라 한다)에 따름

 

           ◉ 재활보조기구에 대한 요양급여의 범위 및 비용은 「 국민건강보험법 」제51조 및 동법 시행규칙 제26조 및 별표6에 의함.

 

           ◉ 근로복지공단이 설치한 보험시설 또는 근로복지공단이 지정한 의료기관에서 일반 환자에게 적용하는 진료비용 기준이 이 고시에 의한 기준보다 낮은 경우에는 낮은 수가에 의하여 산정함.

 

          ◉ 산재요양 담당 의료기관은 이 고시에서 정한 요양급여의 범위·비용 등 요양급여의 산정기준에 대해서는 산재환자에게 그 비용을 부담하도록 하여서는 아니됨.

 

          ◉ 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 동 규정과 달리 정하거나 동 규정에서 정하지 아니한 사항에 대하여는 이 고시에서 정하는 기준에 의함.

 

         ◉ 산업재해보상보험 요양급여 산정기준 제13절 한방 첩약 및 탕전료

         [ 지급원칙 ]

        1. 한방 첩약은 한방 의료기관에서 요양 중인 산재근로자의 진료상 반드시 필요한 경우에 지급한다.

       2. 첩약은 1일 2첩, 입원 60일, 외래 30일을 원칙으로 하되, 상병상태가 추가 첩약치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우 추가로 인정할 수 있다.

분류번호	분 류	금액(원)
버-1	한방 첩약(1첩당)	6,690
버-2	한방 탕전료	670

 

 

            ◉ 근로복지공단이 부담하지 않는 치료비(비급여 항목으로 산재환자 본인 부담) - 건강보험 요양급여 기준에 정하지 않은 진료항목

            - 업무상 부상 또는 질병의 치료 목적이 아닌 진료 또는 투약

            - 상급병실료 차액