봉독 부작용
* 생 벌 한 마리 독
독낭에 건조봉독 0.3mg에 해당하는 독이 있고 한 번 쏠 때마다 30%의 양이 분비됨, 한 번 쏠 때 2만대1 기준 2cc에 해당
* 봉약침의 응급처치
냉찜질
전신반응이 나타나면 항히스타민제 주사
수축기 혈압 90이하 확장기 혈압 60이하인 경우 / 기도 폐쇄의 초기징후가 나타나면 에피네프린 투여 : 수축기혈압 60미만이거나 기도폐쇄가 생길 때
정맥주사 하거나 1미리이상 놓거나 하면 심장 박동에 장애를 일으키거나 급성 카테콜라민 중독을 일으킬수 있다.
어른일 경우 처음에 0.3~0.5ml, 1:1000을 피하로 주사. 이후 수분간 계속 진행되면 동일 용량을 한번 더 피하주사한다.
전신적 아급성 과민반응이 잘 제어되지 않거나 제어되고 나서 몇시간 후에 재발한다면 부신피질호르몬제 투여가 도움이 될수 있다.
포도당 용액이나 생리식염수를 정맥내로 신속히 주입해서 감소된 혈장을 보충하면 도움이 된다.(성인 분당 100cc로 3l까지)
때로는 프로프라노롤과 같은 베타아드레날린 작동성 차단제를 복용하고 있는 사람에게 과민성 현상이 생긴다. 이경우는 반응이 심하면서 에피네프린이 잘 듣지 않을 수 있다. 이런 때는 에피네프린에 더해 디펜하이드라민(성인은 100mg 정맥주사) 및 사이메티딘(성인은 300mg을 정맥으로 5분에 걸쳐 천천히 주사), H1 및 H2 수용기차단제 등이 도움이 된다.
부작용 대응 체계
-응급 약물
-얼음찜질
-의료전달체계
-시술 후 15분 이상 환자를 관찰할 것
-부작용이 의심되면 혈압과 맥박을 기록할 것
아급성 과민반응
-시술 후 10~30분 이내에 발생
-전신적 발진, 전신적 가려움
-저혈압→저산소혈증 및 심 기능 장애
-호흡기 장애
-위장관 장애
-일부는 지연성 과민반응으로 이행 : 스테로이드제로 치료 가능
(아급성 과민반응의) 전조증
-발진의 확대 및 융합
-심한 가려움증
-안면 열감 및 홍조, 귀의 열감
-두통
-인후부 자극감
-복통
귀, 얼굴, 목, 배, 사타구니에 붉은 반점
여름 & 낮에 부작용 多發→20~30% 감량 시술
부작용 발생시 Ice pack 대고 환자를 안정시킴
전조증
-발진은 먼저 좌우 방향으로 융합 : 괜찮음
-이후 상하 방향으로 융합 : 관찰이 필요한 단계
-좌우 상하 융합은 과민반응 발생 전단계
발적이 발진직경 2배 시 관찰 필요(위험단계)
경추 치료시는 50%만 증가해도 양성으로 판단하여 봉독치료 못한다.
응급약물
-일차적 치료법은 얼음찜질 (저혈압이나 기도폐색을 지연시키지는 못한다)
-발진, 가려움, 복통, 설사→디펜히드라민, 클로르페니라민
-저혈압, 기도폐쇄→에피네프린
-저혈압→생리식염수, 포도당액 정맥 급속주입
-지연성 과민반응→부신피질호르몬제
부작용의 처치 방법-1
시술 직후의 심한 가려움, 급성 발진 등은 시술 부위에 얼음찜질을 해서 모세혈관을 수축시키면 된다. 대량의 봉독을 주입한 후에 수십 분 이상 지속되는 급성 통증, 자극감, 가려움 등도 얼음찜질을 통해 피부를 냉각하면 줄일 수 있다. 대량의 봉독 주입 직후 발생하는 얼굴이나 목 주위 피부의 화끈거림과 상열감도 얼음찜질을 통해 해소할 수 있다. 과량의 봉독이 피내로 주입된 경우, 신속하게 얼음찜질을 하면 아급성 과민반응을 억제하거나 예방할 수 있다. 하지만 지나치게 오랫동안 얼음찜질을 하는 것은 좋지 않다. 지나친 얼음찜질은 봉독의 작용을 감소시킬 수 있으므로 필요한 범위 내에서 최소한에 그치는 것이 좋다. 지나치게 낮은 온도로 인해 피부의 손상이 발생할 수 있으므로 주의해야 한다.
관절강 내 시술 후 급성 관절 부종, 통증, 운동 장애 등이 발생할 수 있는데, 이 경우는 관절 천자 흡입으로 신속한 호전이 가능하다. 또한 가벼운 경우에는 온습포만으로도 상기 증상의 해소가 가능하다. 온습포는 관절 부위의 혈행을 증가시켜서 부종을 감소시키고 봉독의 배출을 촉진하기 때문이다. 이와 마찬가지 이유에서, 피내 봉침 시술 후 수일 이상 지속되는 가려움에 대해 온습포를 시술하기도 한다. 그러나 피내 봉침 직후의 아급성 피부 반응의 제어에는 반드시 얼음찜질을 시술해야 하며, 온습포를 시술하는 것은 매우 위험하므로 주의해야한다.
피내 시술 후 아급성 과민반응이 발생하면 자의 안전을 위해 필요한 약물을 지체 없이 투여한다. 이와 관련된 사항을 요약하면 다음과 같다. 전신적인 피부 발진이 발생하면 즉시 항히스타민제를 근육 및 피하 주사한다. 저혈압, 기도 폐쇄 등이 발생하면 지체 없이 에피네프린을 피하 주사한다. 일단 저하된 혈압을 회복시키는 것은 어려우므로, 에피네프린 사용은 반드시 적절한 시기에 신속하게 이루어져야한다. 수축기 혈압이 90mmHg 이하이면서 확장기 혈압이 60mmHg 이하로 떨어지면 지체없이 에피네프린이 투여되어야한다. 에피네프린 사용 후에도 혈압이 추가적으로 저하되나 저하된 혈압이 회복되지 않는 경우에는 포도당 용액이나 생리식염수를 정맥 내로 주입해서 감소된 혈장을 보충한다. 이 경우 과량의 수분 공급으로 인해 혈압이 지나치게 상승할 가능성에도 주의해야 한다. 응급적 상황에서는 에피네프린을 정맥 주사하는 경우도 있지만, 이는 심장에 충격을 유발할 수 있으므로 안전하지 않다. 만약 반드시 정맥 내 주입을 하는 경우에는 한번에 주입해선 안 되며 수분에 걸쳐 서서히 주입한다. 에피네프린은 심장 질환 및 심한 고혈압에는 원칙적으로 사용할 수 없으므로 주의해야 하며, 사용하더라도 약물의 용량에 매우 주의해야한다.
시술 6 ~ 12시간 후부터 발생하는 전신적 발진 및 가려움증은 지연성 과민반응인데, 이에 대한 치료제는 부신피질호르몬제제이다. 항히스타민제나 비 스테로이드성 소염진통제 등은 별다른 효과가 없거나 일시적이고 제한적인 효과만을 나타내므로 주의해야한다. 지연성 과민반응은 응급적 대처를 요하는 상태는 아니다. 그러나 이로 인해 피로와 면역학적 불안정성이 발생할 수 있으며, 심한 경우에는 수주 이상 증상이 지속될 수 있으므로 적절한 대처를 요한다. 적절한 약물을 투여하는 경우, 지연성 과민반응은 1 ~ 2일 이내에 소멸되지만, 부적절한 조치를 취하면 장기간 지속될 수 있다.
지연성 과민반응과 관련해 조직 괴사나 농양이 발생할 수도 있는데, 이는 세포 면역 반응이나 항원항체 복합체의 염증 유발 작용과 관련된 것이다. 따라서 세균 감염과 혼동하지 말아야한다. 피내 봉침 시술 부위에 세균 감염이 발생하는 경우는 거의 없다. 그리고 관절강 내 시술의 경우도 관절 내 감염의 가능성은 높지 않다. 이는 봉독의 화학 주성 효과로 인해 면역 세포가 시술 부위에 집중되기 때문인 듯 하다. 하지만 부적절하게 보관 및 조제된 용액이나 불결한 시술 환경, 스테로이드 병용 등의 경우에는 관절 내 세균 감염이 발생할 수도 있다. 스테로이드가 주사된 부위에 관절강 내 봉침을 시술하거나, 스테로이드를 복용 중인 환자에 대해 관절강 내 봉침을 시술하는 경우에는 세균 감염의 위험이 상대적으로 증가한다.
아급성 과민반응과 지연성 과민반응이 서로 무관한 것은 아니며, 아급성 과민반응이 지연성 과민반응으로 이어지는 경우도 있다. 따라서 아급성 과민반응에 대한 처치를 한 후에도 지속적인 관찰을 해야 한다. 주입량이 적정 수준을 지나치게 초과하거나 아급성 과민반응이 심한 경우라면 지연성 과민반응이 발생할 가능성도 높다.
지연성 과민반응 : 스테로이드제로 치료
-시술 3~6시간 후부터
-수 일 이상 지속된다.
-항히스타민제나 NSAIDS는 무효
-과민반응 후 예후는 급속 호전됨 : 원래 질환의 예후
피부과약, 아스피린 복용자는 봉독치료 불가
아세트아미노펜 복용자는 봉독치료 가능
봉독요법의 금기증
-신사구체 장애 -심혈관계 질환 -심한 간기능장애
-상대적 금기증 : 저혈압, 심한 당뇨병, 예민한 성격
-고혈압은 금기증이 아님 : 시술 후 혈압이 약간 저하된다.
-신사구체 기능 장애가 있는 경우에는 봉독 분해 산물이나 항체의 배출이 지연될 수 있다.
심혈관계 질환 환자는 과민반응이 발생하면 저혈압으로 인한 심근허혈로 인해 치명적 손상을 입을 가능성이 높다. 또한 아급성 과민반응의 치료제 중의 하나인 에피네프린을 사용하면 심근허혈이나 박동 장애가 발생할 수 있다.
간 기능 장애가 심한 경우 역시 봉침의 금기에 해당하는데, 이는 간세포에서 이루어지는 보체 등의 면역 관련 물질의 합성 장애 때문이다.
고혈압은 봉침의 금기에 해당되지 않는다. 하지만 대량의 봉독을 주입하는 경우에는 통증으로 인해 혈압이 일시적으로 상승할 수 있으므로, 혈압이 높은 환자의 경우는 시술 후의 통증에 대한 주의가 필요하다.
기타 부작용
-피부 착색
-조직 괴사
-만성 피부 소양증
-탈력감 및 피로 : 소음인
-위장 장애
반응이 강하게 나오면 몸이 약해진다→다음 시술시 용량을 줄일 것!
분산 주입
-최대한 소량씩 다수 혈자리에 주입
-피부 괴사, 착색을 줄인다.
-면역 기능을 안정시킨다.
(봉침 부작용) 아나필락시스 증상, 진단기준, 검사실 진단, 감별진단, 치료, 불응성 아나필락시스의 치료,
* 임상적 진단 기준
아래 3가지 항목 중 한 가지항목에 해당되면 아나필락시스의 가능성이 매우 높다.
1) 피부, 점막(전신두드러기, 가려움증, 홍조, 입술-혀-목젖의 부종)에 갑자기(수분에서 수시간 이내) 발생한 증상과 함께, 적어도 아래 항목 중 한 가지 이상 해당될 때
① 악화된 호흡기 증상(호흡곤란, 천명, 기도 수축, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증)
② 혈압감소 또는 저혈압으로 인한 말초장기 기능 장애와 관련된 증상(저혈압, 실신, 실금)
2) 의심되는 알레르겐*에 노출된 뒤, 빠르게(수분에서 수시간 이내) 아래 항목 중 2가지 이상의 증상 및 징후가 나타날 때
① 피부-점막 조직의 증상 발현(전신 두드러기, 가려움증-홍조, 입술-혀-목젖의 부종)
② 호흡기 증상(호흡곤란, 천명-기도 수축, 협착음, 최고호기유속 감소, 저산소증)
③ 혈압감소 또는 이와 관련된 증상(저혈압, 실신, 실금)
④ 지속적인 위장관 증상(복통, 구토)
3) 알고 있던 알레르겐에 노출된 후 혈압의 저하(수분에서 수시간 이내)
① 소아: 수축기 혈압이 낮거나 기저치의 30% 이상 감소할 때†
② 성인: 수축기 혈압이 90 mmHg 이하이거나 기저 혈압에서 30% 이상 감소할 때
* 아나필락시스 증상과 징후
1) 피부홍조, 가려움증, 두드러기, 혈관부종, 홍역모양발진 눈 주위 가려움증, 홍반, 부종, 결막 홍반
입술, 혀, 입안의 가려움증, 부종
손바닥, 발바닥, 생식기의 가려움증
2) 호흡기
코가려움증, 코막힘, 콧물, 재채기
인후통, 발성 장애, 쉰소리, 마른 단속성 기침, 협착음
하기도: 빈호흡, 호흡곤란, 가슴답답함, 천명, 기도 수축, 최고호기유속 감소
청색증
호흡마비
3) 소화기
복부통증, 구역, 구토, 설사, 연하곤란
4) 순환기
가슴통증,
빈백, 서맥, 부정맥, 두근거림
저혈압, 실신, 요실금, 대변실금, 쇼크
5) 신경
안절부절못함, 박동성 두통, 실신, 의식저하, 현기증, 터널시야, 혼동
6) 기타 증상
금속성의 입맛
여성에서 자궁수축으로 인한 경련통 및 출혈
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아나필락시스의 진단은 주로 병력과 증상에 의해 이뤄진다. 가장 중요한 임상 양상은 원인물질 또는 특정 자극에 노출된 후, 즉시 또는 수분 또는 수시간 내에 피부, 호흡기, 위장관 및 심장혈관 계통 등의 다양하고 심각한 증상들이 나타나는 것이다. 자세한 병력 청취와 함께 확진 및 원인 감별을 위한 검사들이 필요하다.
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진단
1. 임상적 진단
1) 병력 청취의 중요성
아나필락시스의 진단은 임상 증상에 대한 자세한 병력 청취가 가장 중요하며, 초기평가 시에 아나필락시스를 시사하는 과거 병력을 포함한 현 병력과 이학적 소견을 확인해야 한다. 증상이 나타나기 전 수시간 이내에 노출된 모든 물질과, 운동, 복용한 약물, 술, 발열 등과 같은 급성 감염 소견, 스트레스, 여행력 및 여성의 경우에는 월경 전 기간 여부 등을 포함한 자세한 병력을 청취하고 환자의 상태를 관찰하여야 한다.
아나필락시스 진단의 핵심은 노출 후 갑자기 발생된 전신 두드러기, 혈관부종, 호흡곤란, 복통, 혈압저하 등 전형적인 임상 양상이다. 대개 원인 물질에 노출 후, 즉시 또는 수십 분 내에 갑자기 증상과 징후가 나타나며, 시간이 지남에 따라 임상 경과가 빠르게 진행될 수 있다. 진단을 위해 증상 발생 당시 함께 있었던 가족이나 친구의 목격담을 통해 환자의 증상과 징후를 더 상세하게 평가할 수 도있다.
2) 임상적 특징
아나필락시스는 전신적으로 나타나는 과민반응으로 표적장기에 따라 다양한 임상 양상을 보인다. 피부, 점막, 호흡기계, 소화기계, 심혈관계 그리고 신경계 등의 최소 두 개 이상의 장기에서 발생하는 다발성 증상이 전형적이다. 그러나 일부 벌독 알레르기 환자에서는 갑작스런 심혈관계의 반응이 단독으로 나타나기도 한다. 가려움증, 두드러기, 홍조, 입술, 혀, 입 안 등의 부종과 같은 피부·점막 증상은 전체 환자들의80_90%에서 나타난다. 그리고 코막힘, 콧물, 재채기, 기침, 호흡곤란, 가슴답답함, 천명 등의호흡기계 증상(70%), 오심, 구토, 복통, 설사 등의 소화기계 증상 (30_45%), 가슴통증, 빈맥, 저혈압, 쇼크, 심장마비 등의 심혈관계 증상(10_45%), 그리고 실신, 의식저하 등의 신경계 증상(10_15%) 의 빈도 순으로 나타난다. 임산부의 경우에는 아나필락시스로 인해 자궁수축이 유발되어 유산이 되는 경우도 있으며, 또한 아나필락시스 환자의10% 정도에서 극도의 혈량 저하 상태에서 역설적으로 서맥이 발생하는Bezold Jarisch 반사가 일어나기도 한다. 아나필락시스의 증상이 심혈관계통으로 나타나면 임상 경과가 빠르게 진행하여 심각한 부정맥을 보이기도 하고, 협심증이나 심근경색 등의 증상을 보일 수도 있다. 수술 중에 발생하는 아나필락시스의 경우에는 순환허탈이 유일한 증상일 수도 있다.
아나필락시스의 증상은 동일한 원인에 대해서도 개인마다 다른 반응을 보이고, 한 개인에게서도 다른 양상으로 다양하게 나타난다. 즉, 아나필락시스는 다양한 증상과 징후의 형태로 나타나기 때문에, 정확한 유병률을 확인하기 어려워서, 진단율이 실제에 비해 낮다. 또한 에피네프린을 투여한 뒤, 혈압을 측정하거나 실신, 실금, 발한, 호흡곤란, 천명 등을 심혈관계 또는 호흡기계로 나타나는 아나필락시스의 증상으로 인식하지 못 하는 경우도 많다. 환자가 항히스타민을 복용 중일 때는, 피부 증상이 나타나지 않을 수 있으므로 이에 대해서도 고려가 필요하다.
에피네프린, 안지오텐신II, 엔도텔린 등 회복을 위한 매개체의 내적 생산이 적절하다면, 아나필락시스 증상은 수분 내지 수시간 내에 자연적으로 해결되지만, 그렇지 못할 경우, 심폐정지로 진행하기도 한다. 초기 아나필락시스의 증상이 호전되어도 아나필락시스 환자의1_20%에서는 후기 반응이 동반되며, 대개는 첫 증상 후 8시간 이내에 나타나지만, 72시간까지 지연되어 발생한 사례도 보고된 바 있다.
2. 검사실 진단
아나필락시스의 진단을 위해 혈액검사가 반드시 필요한 것은 아니다. 그러나 트립신 분해효소와 히스타민 등의 아나필락시스 기전에 관여하는 물질을 측정하면 유사 증상을 보이는 다른 질환을 감별하는 데 도움이 된다. 그러나 음식물에 의한 아나필락시스에서는 비만 세포보다는 호염기구가 주로 관여하기에 트립신 분해효소와 히스타민은 정상소견을 보일 수 있고, 정상 혈압의 아나필락시스 환자에서는 종종 정상 범위의 트립신 분해효소 수치를 보인다.
히스타민은 메틸전이효소(N-methyltransferase)와 디아민산화효소(diamine oxidase)에 의해 빠르게 불활성화되므로 증상발현 후15_60분 이내에 혈액을 채취해야 측정이 가능하다. 또한, 히스타민은 소변으로 배설되지 않으므로, 소변의 히스타민 측정은 진단에 도움이 되지 않는다. 반면 트립신 분해효소는 아나필락시스의 진단에 더 민감하고 특이적인 검사로 증상 발현 후 15분부터 3시간 까지 측정이 가능하다.
또한 트립신 분해효소를 증상 발현 직후 및 증상 회복 후 측정하여 수치의 변화를 관찰하는 것도 진단에 도움이 될 수 있다. 그러나 혈중 트립신 분해효소나 히스타민이 정상이라고 하여 아나필락시스를 배제할 수는 없다. 벌독 아나필락시스에서 트립신 분해효소가 높으면 면역요법과 관련된 전신부작용, 실패, 재발의 빈도가 높고 기저 비만세포증 여부를 알 수 있으므로 검사가 권장된다.
아나필락시스의 원인으로 의심되는 알레르겐에 대한 특이immunoglobulin E (IgE) 항체의 혈청검사 및 피부단자시험를 시행하는 것도 진단에 도움이 된다. 그러나 검사 결과가 양성이면 아나필락시스를 일으킨 원인 알레르겐일 가능성이 높지만, 검사 결과와 아나필락시스 증상의 중증도 간에는 뚜렷한 상관관계가 없어 이를 아나필락시스의 위험도를 예측하는 데 이용할 수 없다. 또한 음성결과로 나타나더라도 그 원인물질을 완전히 배제하지 못한다는 제한점이 있다. 병력에서 의심되는 원인물질에 대한 특이IgE 검사는 아나필락시스 발생 당시 검사할 수 있으나 피부시험은3_4주 후에 시행하고 이때 음성이더라도 임상적으로 의심이 되면 수주나 수개월 후 다시 검사할 수 있다.
좀 더 정확한 진단을 위해서 원인 알레르겐 및 자극에 대한 유발검사를 조심스럽게 시행해 볼 수 있다. 의심되는 물질을 증상이 발생된 방법과 동일하게 환자에게 재차 노출 시키는 방법으로 심한 증상을 유발할 가능성이 있으므로, 꼭 필요할 때 경험이 많은 알레 르기 전문의의 관리하에 시행되어야 한다.
3. 감별 진단
아나필락시스는 전신적인 알레르기반응으로 다양한 원인과 임상 양상을 특징으로 하기 때문에 초기 평가인 병력 청취 시부터 유사한 증상과 징후를 보일 수 있는 질환에 대한 감별이 필요하다. 가장 흔한 감별 진단으로는 급성 천식, 실신, 그리고 불안/공황 장애 등이다. 급성 천식의 경우에는 천명, 기침, 호흡곤란 등의 증상을 특징으로 하기 때문에 아나필락시스와 감별이 어려울 수 있다. 그러나 급성 천식에서는 가려움증, 두드러기, 혈관부종, 복부 통증 이나 저혈압은 잘 발생하지 않는다는 점이 감별에 도움이 된다. 불안/공황장애는 아나필락시스에서와 같이 절박한 불길함, 호흡곤란, 홍조, 빈맥, 소화기 증상이 나타날 수 있어 진단에 혼돈을 줄 수 있으나, 두드러기, 혈관부종, 천명이나 저혈압의 증상은 보이지 않는다는 차이점이 있다. 그리고 실신의 경우, 저혈압을 일으킬 수 있지만, 누운 자세에서는 증상이 호전될 수 있고, 대개 창백함과 발한 등을 동반하지만 두드러기, 홍조, 호흡기계 또는 소화기계 증상은 나타나지 않는 특징을 보이고 서맥을 동반한다.
또한, 나이와 성별을 고려한 감별질환들도 있다. 출산하는 여성의 경우에는 양수의 색전증을, 영아나 소아의 경우에는 견과류나 다른 이물질의 질식과 흡인을, 성인이나 노인의 경우에는 뇌혈관 사고나, 심근경색, 폐색전증 등을 감별하여야 한다. 진단이 확실치 않으면 트립신 분해효소를 증상발생 당시, 1_2시 간 후와 퇴원 전에 연속적으로 재어 차이가2.0 μg/L 이상이면 아나필락시스를 의심할 수 있다.
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치 료
1) 아나필락시스 치료를 위한 체계적 접근
기본적인 초기 치료는 모든 의료기관에서 수행 가능해야 한다. 이를위해평소문서화된응급프로토콜을구비하고 정기적인 연습이 필요하다(상비 응급치료약제: Appendix 5). 중단 가능한 원인물질이 있다면 제거하고, 환자의 혈액 순환, 기도, 호흡, 의식 상태, 피부 등을 신속하게 평가한다. 주위에 도움을 요청하는 동시에 대퇴부의 중간 전외측에 에피네프린 근육주사를 시행하고, 환자를 눕히고 다리를 올린다. 필요한 경우 즉시 산소 공급을 시작 하고, 정맥 카테터 삽입 후 수액을 투여한다. 또한 필요한 경우 심장 압박 등 심폐소생술을 시행한다. 이러한 일련의 과정들을 수행하면서 일정한 간격으로 자주 환자의 혈압과 맥박, 호흡 상태, 산소포화도 등을 점검한다. 아나필락시스 처치에 있어 가장 중요한 것은 에피네프린 투여이며 보조적으로 기관지확장제, 항히스타민제, 스테로이드제투여를고려할수있고, 기타요법을시행할수있다
2) 에피네프린 투여
에피네프린의 즉각적 투여는 아나필락시스 치료의 핵심이다. 에피네프린 투여가 늦어질 경우 치명적인 결과가 초래될 수 있다. 증상과 소견만으로 아나필락시스 진단이 확실하지 않은 경우에도 에피네프린을 투여하는 것이 일반적으로 더 나은 결과를 가져다 준다. 에피네프린은 ∝-1 교감신경계 작용을 통해 혈관의 수축을 유도하고, 동시에 기관지 점막 부종에 의한 기도 폐쇄를 경감시켜 저혈압과 쇼크를 예방한다. 또한, β-1 교감신경계 작용을 통해 심박출력과 박동 수를 증가시키고, β-2 교감신경계 작용을 통해 염증 매개체의 분비를 줄이고 기관지를 확장시키며 두드러기 증상을 경감시키는효과를나타낸다
에피네프린 용량과 투여 경로: 대퇴부의 중간 전외측에 근육주사로 투여하며, 권고용량은1:1,000 (1 mg/mL) 에피네프린 주사제 기준으로 성인에서는0.3_0.5 mL (0.3_0.5 mg)이다. 소아에서는1회0.01 mg/kg으로1회 최대용량은 소아0.3 mg, 성인0.5 mg이다.
근육주사가 추천되며, 피하주사에 비해 작용시작이 빠르며 오래지속되기 때문이다. 첫 투여에 대한 치료반응과 아나필락시스 중증도에 따라 추가적인 에피네프린을 투여할 수 있으며, 필요에 따라 5_15 분 간격으로 시행한다. 대부분의 환자는1_2회 투여만으로 치료 반응을 나타낸다. 투여가 지연될 경우 사망, 중추신경계 장애 등 의 후유증이 발생할 위험이 높아진다. 이미 쇼크가 진행된 상황에 서는 지속적 정맥 투여(continuous intravenous infusion)가, 이미심정지가 발생한 상황에서는 급속 정맥 투여(intravenous bolus injection)가 효과적이다.
에피네프린 부작용: 일반적인 권고 용량으로 투여할 경우 창백, 떨림, 불안, 심계항진, 어지러움, 두통 등의 부작용이 발생할 수 있으나 대부분 일시적이다. 과용량 투여할 경우에는 심실 부정맥, 고혈압적 응급 상황, 폐부종 등의 심각한 부작용이 발생할 수 있다. 1:1,000 에피네프린은 근육주사에 적합한 농도이며 정맥주사시에는1:10,000 (1:1,000 에피네프린 제제1 mL와9 mL 식염수를 혼합, 급속 정주용)-1:100,000 (1:1,000 에피네프린 제제1 mL와99 mL 식염수를 혼합, 지속적 정주용)으로 희석하여 사용해야 하는데, 이용법이 지켜지지 않을 경우 심각한 부작용 발생 위험이 높다. 따라서, 에피네프린을 정맥 투여할 경우에는 용법에 각별히 주의해야한다. 지속적 정맥 투여의 초기 용량은1:100,000 용액기준30_100 mL/hr (5_15 μg/min) 이며, 치료반응에 따라 증감한다
심장에 대한 에피네프린의 영향: 기존 관상동맥질환이 있는 사람에서는 아나필락시스 발생에 의해 급성 관상동맥 증후군이 발생할 위험이 높다. 심혈관계질환이 있는 환자에서 아나필락시스에 대한 처치로 에피네프린을 사용할 때 주의가 필요하지만 사용 자체는 금기사항이 아니며, 오히려 에피네프린은 심근수축력을 증가시키고, 이완기 기간을 연장시켜 관상동맥 혈류량을 증가시켜 줄 수 있다. 따라서 중장년 또는 노령 연령층에서 심혈관계 부작용을 우려해서 아나필락시스의 치료에 에피네프린 투여를 삼가는 일은 없어야 하겠다.
3) 환자 자세 조정
아나필락시스가 발생한 환자는 반드시 다리를 올리고 누운 상태로 자세를 조정해야 하며 호전된다고 하여 자세 조정을 갑자기 되돌리면 쇼크를 초래할 수 있다. 만약 호흡곤란과 구토 등으로 인해 누운 자세를 취하기 어렵다면, 환자가 편한 자세를 취한 상태에
서 다리를 올릴 수 있도록 해야 한다. 적절한 자세 조정은 혈액순환량을 보존시켜 주고, 2) 대정맥허탈/심실허탈증후군(empty vena cava/empty ventricle syndrome)을 예방하는 효과가 있다. 대정맥 허탈/심실허탈증후군이 발생한 환자는 에피네프린이 심장에 도달하지 못하여 전신으로 순환되지 않기 때문에 약제 투여 경로에 무관하게 치료 반응률이 낮고, 급사의 위험이 높다.
4) 호흡곤란 치료
호흡곤란이 동반되었거나 수차례 에피네프린 투여받은 환자의 경우, 분당6_8 L 속도로 산소 공급이 필요하다(안면마스크 또는 구강인두 기도유지기 사용). 기존 천식, 만성 호흡기질환, 또는 심혈관계질환이 있는 환자에서도 산소 공급이 도움된다. 가능하다면 맥박 산소측정기(pulse oximetry)로 산소포화도를 모니터하도록 한다.
5) 저혈압과 쇼크의 치료
아나필락시스 발생 시 대량의 체액이 혈관 밖으로 빠져나간 상태이므로 혈관 내 혈량 부족이 확인된 즉시 신속히0.9% 식염수를 정맥 투여한다. 투여 속도는 혈압, 맥박 수, 소변량 등을 바탕으로 조절하고, 수액량의 과부하가 발생하지 않도록 모니터가 필요하다
6) 이차 치료약제
- H1 항히스타민제:H1 항히스타민제는 가려움, 홍조, 두드러기, 혈관부종, 코 및 눈 증상을 호전시키는 효과가 있다. 하지만 후두부종이나 저혈압 쇼크 등에 대한 치료 효과가 없어 에피네프린의 대체약제는 될 수 없다. 일부 가이드라인에서는H1 항히스타민제의 사용을 추천하지 않고 있으며, 중추신경계 부작용으로 졸림 또는 인지기능 저하가 발생할 수 있어 우려 의견도 있다.- β2 항 진 제 : 베타2 항진제 사용은 급성 천식악화 치료 적응증에서 이론적 근거가 기원한 것으로, 아나필락시스에서 동반되는 천명, 기침, 호흡곤란 등을 호전시키는 효과가 있을 수 있다. 하지만, α1 항진 효과가 거의 없고 후두부종이나 상기도 폐쇄, 저혈압 쇼크 등 에 대한 치료효과가 없어 에피네프린 대체약제는 될 수 없다.- 스테로이드: 스테로이드 투여는 일부 지연형 피부반응에 도움이 될 것으로 생각되지만 본 약제의 아나필락시스 치료 효과 여부는 아직 객관적으로 입증되지 않았다. 이상성(biphasic) 아나필락시 스의 병력이 있는 환자에서 예방을 위해3_4일간 투여해 볼 수 있으며1일 투여용량은 메칠프레드리소론(methylprednisolone) 기준 1_2 mg/kg이다. - H2 항히스타민제:H1 항히스타민제와 병용 투여할 경우 홍조, 두통 등 경감 효과를 기대하여 투여한다. 하지만, H2 항히스타민제의 유용성은 객관적으로 입증된 바 없다. 드물지만H2 항히스타민제 자체도 아나필락시스를 일으킬 수 있다.
7) 불응성 아나필락시스 치료
소수의 환자는 에피네프린 투여, 적절한 자세 변경, 산소 공급, 수액 공급, 2차 약제 투여 등의 일차 치료에 충분히 반응하지 않는 불응성 아나필락시스의 양상을 보인다. 이 경우, 전문 의료진이 상주하는 의료기관으로 신속하게 이송한다. - 기도삽관: 구강 및 인후부 부종이 동반된 경우 기도삽관이 어려우므로 아나필락시스 환자에서 기도삽관이 필요한 경우에는 술기에 능숙한 의사가 시행하여야 한다.
- 승압제 정맥 투여: 일차 치료 후에도 저혈압 또는 쇼크가 호전되지 않는 경우, 승압제 정맥 투여가 필요하다. 여러 약제들(dopamine, dobutamine, norepinephrine, phenylephrine, vasopressin) 가운데 특정 약제가 우수하다는 객관적인 근거는 없다. 첫 투여 농도는 권고 사항을 따르는 것이 좋으나, 이후 용량은 임상 상황에 따라 조절해야 한다. 투여 용량 오류는 심실 부정맥, 고혈압성 응급 상황, 또는 폐부종 등 심각한 부작용을 유발할 수 있으므로 정맥 투여 시 주입펌프(infusion pump)를 사용해 투여량을 정밀하게 조절해야 하며, 투여 도중 혈압, 맥박 수, 산소 포화도 등을 지속적으로 관찰해야 한다. 에피네프린 치료에 잘 반응하지 않고 저혈압과 서맥이 지속되는 환자는 β차단제를 복용하고 있었을 가능성이 있다. 이 경우glucagon 정맥 투여가 도움될 수 있다(성인1_2 mg, 소아 20_30 μg/kg [최대1 mg], 5분에 걸쳐 투여). 서맥이 지속될 경우atropine 투여가, 기관지 수축이 지속될 경우ipratropium 투여가 도움될 수도 있다.- 기타 약제: 범발성 혈관 내 응고 장애(disseminated intravascular coagulation)가 동반된 경우 tranexamic acid를 사용해 볼 수 있다. 에피네프린의 반복 투여에 반응하지 않을 경우methylen blue (1.5_2 mg/kg) 주사에 반응을 보일 수 있다.
8) 취약한 환자군- 임산부: 치료 원칙은 비 임산부와 동일하지만, 산소 공급 및 혈압유지에 특히 신경을 써야 한다. 임신 자궁(gravid uterus)에 의한 하대정맥 압박 위험이 있기 때문에, 하지를 올린 채 좌측 옆 누운 자세 (semi-recumbent position)를 취하는 것이 도움된다. 또한, 24주 이상의 임산부의 경우 태아 심박동을 모니터하도록 한다. 태아곤란 (fetal distress)은 산모의 저산소증, 저혈압을 치료함으로써 대부분 해결되나, 만약 지속될 경우 응급 제왕절개를 고려해야 한다.- 영유아: 고령자 치료와 유사하며, 특히 에피네프린 투여량에 주의가 필요하다(0.01 mg/kg, 1:1,000 [1 mg/mL]). 예를 들어5 kg 영유아에서 적절한 투여량은0.05 mg이다. 영유아는 에피네프린 과용량의 부작용을 적절히 호소하기 어렵다. - 고령자: 기존 심혈관계 질환 또는 베타차단제 복용 등의 요소에 의해 치료가 어려울 수 있다. 하지만 에피네프린 투여의 절대적인 금기사항은 없으므로 필요시 적절하게 투여해야 한다.
- 기타 상대적 금기사항: 에피네프린 부작용의 발생 위험을 높일
수 있는 약제는 모노아민 산화효소억제제(mono-amine oxidas inhibitor), 삼환계 항우울제(tricyclic antidepressant) 등이 있다. 기저 병력상 최근의 뇌수술력, 대동맥류 또는 뇌동맥류, 심한 갑상선 기능항진증, 또는 고혈압성 응급 상황 등이 있다면 에피네프린 사 용 시 부작용 발생에 주의를 기울여야 한다. 하지만, 아나필락시스는 치명적인 응급상황이므로 필요할 경우 에피네프린을 투여하도록 한다.
9) 의료기관에서 관찰 기간
일부 환자에서 아나필락시스가 수일간 지속될 수 있다. 또한, 약 10_20%에서 이상성 아나필락시스 양상이 발생한다. 따라서, 초기 증상이 소실된 이후에 추가적으로 필요한 모니터링 기간은 환자 개인에 따라 다른데, 일반적으로 중등증 호흡기계 심혈관계 증상이 발생했던 환자는 최소4_6시간 이상(필요시8_10 시간 이상), 그리고 중증 아나필락시스 환자는 수일간 관찰 및 치료를 하도록 한다. 또한, 퇴원 시 휴대용 에피네프린 처방이 필요하다.
10) 의료기관 퇴원 시 아나필락시스 치료
아나필락시스 치료는 의료기관에서의 초기 치료로 종료되지 않으며, 향후 재발 예방을 위한 적절한 조치가 함께 이루어져야 한다. 응급실로 내원한 환자들이 알레르기 전문의에게 의뢰된 경우 재발이 적었다는 보고가 있으므로 응급조치 후 반드시 알레르기 전문의에게 진료를 받도록 한다
*** 에피네프린의 경우 일반적인 근육주사 (인슐린 주사기말고)를 통해서 둔부 깊숙히 혈관이 풍부한 곳에 주사해야합니다. 근육 심부에 주사하는 경우 에피네프린 혈중 최고 농도로 진입하는데 8+-2분이지만, 피하주사의 경우 34+-14분이라는 연구 결과가 있기 때문입니다. 그러므로 초기에 0.3~0.5ml 에피네프린 근육 주사를 하는데, 반응이 없으면 5~10분 이내에 1회 더 투여하는 식으로 진행을 해야한다.
