폐음을 듣는 부위는 등쪽에 있는 청진삼각은 견갑골, 승모근, 광배근으로 둘러싸여 있는 삼각형 모양의 지점으로 특별한 구조물로 덮여 있지 않기 때문에 폐의 소리를 잘 들을 수 있다.
Triangle of ausculation : 청진삼각은 견갑골(scapula)의 하각(inferior angle) 부근에서 찾을 수 있다. 하각보다 조금 안쪽에 척추쪽으로 가다보면 청진음을 느낄 수 있다.
호흡기 구조 폐음을 듣는 부위
기도는 비강, 인두, 후두, 기관, 기관지, 폐로 이루어지는데
상기도는 비강, 인두, 후두를 포함하고 하기도는 기관, 기관지, 폐를 포함
기관지는 왼쪽과 오른쪽으로 분지되는 부분이 있는데 이 부위가 흉골각(sternal angle)부위 첫번째 갈비뼈는 쇄골 바로 밑에 있어서 촉지하기가 힘들고 자신의 쇄골 아래쪽을 만져 보면 두번째 갈비뼈를 찾을 수 있다.
이 두번째 갈비뼈와 연결되어 있는 부분이 바로 흉골각이며 중요한 청진 포인트다.
(1) 정상호흡음 : 공명음, 기관지 호흡음, 폐포음, 기관지 폐포음
1) 폐포호흡음(vesicular breath sound)
폐의 특정부위를 제외하고는 전폐야에서 들을 수 있는 정상 호흡음이다. 저음으로 흡기 시에 잘 들리며 멈추지 않고 연속적으로 호기의 초기까지 들리는데, 흡기와 호기 시 들리는 시간비는 5:1~5:2로 실제 호흡주기의 비율인 5:6과는 다르다.
2) 기관지호흡음(bronchial breath sound)
폐포호흡음보다 음조가 높고 거친 소리로 흡기와 호기 사이의 뚜렷한 정지기가 특징적이며 호기의 끝까지 잘 들린다.
3) 기관지폐포호흡음(bronchovesicular breath sound)
폐포호흡음과 기관지호흡음의 중간에 해당하며, 호기 시에 폐포호흡음보다 더 길게 높은 음조로 들리나 기관지호흡음보다는 짧아서 끝 까지 들리지 않고 호기와 흡기사이의 정지기도 없다.
(2) 부잡음(adventitious sounds)
1) 천명음(wheezing)
좁아진 부위를 공기가 통과하면서나는 ‘삑’ 혹은 ‘휘’라는 소리이다. 천명음은 단조성(monophonic)과 복조성(polyphonic)으로 분류하는데 관악기를 연주할 때 한 계명의 소리만 내는 것이 단조성이고 다양한 높이의 음을 동시에 내는 것이 복조성이다. 단조성 천명음은 기도의 좁아진 부분이 호흡에 따라 변화하지 않을 때 생긴다. 기침 후에도 소리의 높이가 변하지 않는 ‘localized fixed wheezing'은 기관지암이나 기도협착의 특징적인 소견이다. 반면에 훨씬 흔한 복조성 천명음은 기도의 내강이 좁아져 있으나 그 정도가 균등하지 않을 때 나타나며 만성 폐쇄성 폐질환에서 흔히 들을 수 있다.
흉강내 위치하는 기도는 흡기 시 발생하는 흉강내 음압 때문에 호기 시보다 흡기 시 내강이 넓어지므로, 대부분의 천명음은 호기 시에 더 뚜렷하다. 그러나 흉강 밖의 기도, 즉 상부기도에 폐색이 있으면 흡기 시 발생하는 기도내 음압으로 인해 기도내강이 흡기 시에 더 좁아지므로 천명음은 흡기 시에 더 뚜렷해지는데, 이를 stridor라 하며 wheezing과는 구분할 수 있어야 한다. 천명음 중 음조가 낮고 코고는 소리같은 진동음을 ‘rhonchus'라 하는데 이는 대부분 기도내 분비물의 진동에 의해 발생하므로 기침으로 객담을 배출하면 사라지는 특징이 있다.
2) 수포음(crackle)
‘rale’이라고도 하며 연속성의 천명음과는 달리 폭발적인 단속성의 소리로, 주로 흡기 시에 ‘빠그락’하고 들린다. 수포음은 닫혀 있던 세소기도가 흡기 시에 열리면서 폐쇄의 원위부와 근위부간의 압력차가 순간적으로 소실되면서 나는 소리로 생각되고 있다.
수포음은 크기에 따라 ‘fine.coarse’로, 들리는 시기에 따라 ‘early inspiratory.late inspiratory’로 분류하는데 호흡주기에 따른 분류가 더 의미가 있다. Early inspiratory crackle은 음조가 낮고 거칠어(coarse) 청진기 없이도 들을 수 있으며, 자세에 따른 변화가 없고 호기말기에도 비슷한 소리가 날 수 있는데 심한 심부전이나 만성 폐쇄성 폐질환에서 나타난다. Late inspiratory crackle은 세소기도의 폐쇄가 일어나는 모든 상황, 특히 stiff lung을 초래하는 질환에서 들리는데, 대부분 fine하다. Late inspiratory crackle의 특수한 형태로 ‘velcro-like rale’이라는 수포음이 있는데 이는 혈압계의 cuff를 감았다 뗄 때나는 소리와 아주 유사하 여 붙은 명칭으로 간질성폐질환에서 특징적으로 나타난다.
3) 마찰음(friction rub)
흉막에 염증이 생겨서 면이 거칠어지면 벽측 흉막과 장측흉막이 마찰 되어 소리를 내는데 이 때의 소리는 양손가락 사이에 머리카락을 잡고 귀 주변에서 비빌 때 들리는 것과 유사하다. 수포음과 감별이 어려우나 마찰음은 기침에 의해 변화하지 않으며 청진기를 흉벽에 강하게 밀착시키면 더 크게 들을 수 있고, 일반적으로 호기와 흡기 시 모두 들리나 호기시에만 들리는 경우도 있다. 폐의 anterolateral 또는 laterobasal 부분에서 잘 들린다.
폐음으로 구별해야 할 소리
가장 유심히 들어야 하는 소리는 Wheezing
Wheezing 쌕색거림(천명음) : 내쉴 때 나는 소리, 천식, 폐부종, 기관지염 ☞ 천명음 wheeze : 분비물이나 부종으로 좁아진 기도를 공기가 통과할 때, 흡기나 호기시 폐전역에서 청진
Stridor(협착음) : 들이쉴 때 나는 소리, 폐쇄된 기도를 통한 빠른 기류, 울혈성 폐질환 ☞ 협착음 stridor : 후두나 기관의 부분적 폐쇄로 상기도를 통해 힘을 주어 공기를 통과시킬 때 나타나며 흡기시 기관부위에서 청진
Rale(수포음) : 기관지염, 호흡기감염, 분비물 ☞ 나음 rales : 흡기시에 폐저부에 거품이 이는 듯한 이상음 (작은 기도와 폐포에 수액이 찬 경우) ☞ 수포음 rhonchi : 폐의 전역에서 들리며 , 분비물 , 부종으로 인한 상기도 폐쇄시 나타나는 코고는 듯한 소리
Crackle(염발음) : 폐부종, 무기폐, 섬유화, 울혈성 폐질환 ☞ 악설음 crackle : 습윤된 작은 기도나 폐포를 공기가 통과할 때 폐전역에서 청진
☞ 마찰음 rubbing : 늑막의 염증으로 흡기말기나 호기초기에 흉곽하부의 전측면에서 청진
☞ 후두음 grunting : 폐포의 허탈방지를 위해 폐에 공기가 생리학적으로 정체되는 것으로 호기시 중심기도 부위에서 청진
☞ 과공명음 hyperresonance : 폐기종환자에게 들리는 이상고음
(3) 성음(voice sounds)
환자가 ‘하나, 둘, 셋’하고 말할 때 청진기를 흉벽에 대고 이를 통해 들리는 소리를 분석한다. 환자가 하는 말을 청진기로 들으면 ‘웅웅’하는 소리만 들리는 것이 정상인데 이는 폐를 통해 소리가 전도될 때 대부분 소실되기 때문이며 병적인 상태에서는 소리의 전도성이 변하므로 진단에 도움될 만한 소견을 얻을 수도 있다. 예를들어 흉수저류, 기흉, 비만에서는 성음이 작아지고, 무기폐에서는 크고 가깝게 들린다.
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